Ювенильный остеопороз. Особенности лечения и профилактики. Часть 3

Продолжение. Читать Часть 1 и часть 2

Особенности лечения и профилактики ювенильного остеопороза

Для профилактики и лечения остеопороза у детей необходимо стремиться к функционально выгодному питанию. Если учесть, что средняя суточная доза кальция (1000 мг) содержится в одновременном потреблении 1,5 л молока, 1 кг творога и 200 г сыра, то можно предположить, что дети и подростки не получают с пищей достаточного количества кальция. На сегодняшний день питание среднего жителя России не сбалансировано по белкам (дефицит), углеводам и жирам (избыток). Необходимо упомянуть и об особенностях вскармливания детей на первом году жизни. Отмечено, что естественное вскармливание положительно влияет на гомеостаз кальция в детском организме, тогда как при искусственном вскармливании наблюдается дефицит кальция в суточном рационе и снижение его усвоения в желудочно-кишечном тракте ребенка. По мере роста ребенка необходима коррекция суточного рациона питания. С этой целью в последнее время уделяется много внимания использованию биологически активных добавок.

Для коррекции суточной потребности кальция весьма обосновано использование биологически активных добавок к пище (БАД) компании АРТ ЛАЙФ (г. Томск).

Биологически активная добавка к пище КАЛЬЦИМАКС содержит: кальция гидроксиапатит; магний (хелатная форма); цинка цитрат; марганца цитрат; кремний; бора глицерат; хрома пиколинат; витамин С; витамин Дз; хондроитинсульфат. КАЛЬЦИМАКС назначают детям согласно возрастной дозировке. Детям старше 12 лет – от 1 до 3 капсул в сутки. При этом покрывается 1/3 суточной потребности в кальции.

В состав биологически активной добавки ДЖОЙНТ ФЛЕКС включены: глюкозамин сульфат; хондроитинсульфат; кальция гидроксиапатит; витамин С (эстер С); босвелия (экстракт); юкка; экстракт виноградных зерен; бромелайн; экстракт «Кошачьего когтя» 4%.

Этот препарат оказывает питательное действие на соединительную ткань, улучшает синтез коллагена и эластина, оказывает общеукрепляющее действие на организм. Детям до 12 лет подбирают дозу индивидуально, старше 12 лет назначают по 1 таблетке 2 раза в день. Препарат рекомендуется принимать в течение 1-4 месяцев.

КОМПЛЕКС С ВИТАМИНОМ «С» содержит: калиево-магниевый аскорбат; витамин С; калия хлорид; магния окись; ацеролу (дикую вишню); рутин; комплекс биофлавоноидов; железа сульфат.

Детям до 12 лет назначаются возрастные дозировки. Старше 12 лет – по 1 таблетке 12 раза в день, старше 14-15 лет – от 1 до 2 таблеток 1-2 раза в день. Курс лечения до 1 месяца. С целью быстрого снятия болевого синдрома и улучшения общего состоянии применяется сочетание препаратов КОМПЛЕКС С ВИТАМИНОМ «С» и ДЖОЙНТ ФЛЕКСА.

ДИСКАВЕРИ содержит в сбалансированном виде компоненты, необходимые для важнейших процессов жизнедеятельности организма. Форма препарата исключает конкуренцию между ингредиентами за всасывание в кишечной трубке. Сбалансированный спектр максимально эффективен, т.к. учтен синергизм и антагонизм между компонентами комплекса. Этот препарат применяется с целью нормализации обменных процессов, восстановления гормональных и нервных структур организма, водно-солевого баланса, защитных буферных систем, нейтрализации перекисных соединений в организме, улучшения микроциркуляции, пищеварительной и экскреторной функций желудочно-кишечного тракта. Назначается детям от 3 до 6 лет по 1/3 таблетки 1 раз в день, от 7 до 14 лет – по 1/2 таблетки 1-2 раза в день, старше 14 лет – по 1 таблетке 1-2 раза в день. Курс приема препарата составляет 1-2 месяца. Возможно сочетание этого препарата с препаратом КАЛЬЦИМАКС.

Как общеукрепляющее средство и с целью улучшения процессов пищеварения применяется КОМПЛЕКС ФЕРМЕНТОВ ПЛЮС. Этот препарат представляет собой натуральный продукт, включающий в себя ферменты растительного происхождения, назначение которых – помочь человеческому организму лучше усвоить компоненты питания, поступающие с пищей. Дозировка препарата зависит от возраста ребенка, после 12 лет назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день во время приема пищи. Курс лечения – 1-2 месяца.

При проведении лечебных и профилактических мероприятий у детей с остеопорозом обязательно учитывалась патология со стороны внутренних органов. Так, при заболеваниях желчевыводящих путей применялись ХОЛЕГОН, ХЕПАР ФОРМУЛА, взвар ГЕПАТОН-3. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта применялись ТОКСФАЙТЕР, ФИТОСОРБОВИТ, ГАСТРОКАЛМ, БИФИДОБАК, АЦИДОБАК, витаминизированные кисели. При почечной патологии назначали в комплексной терапии РЕНСЕПТ, кисель. Как иммуномодулирующее и противовоспалительное средство назначали КОШАЧИЙ КОГОТЬ, ИВЛАКСИН, СУПЕР ШИЛД, взвары ЭХИНОЛ, КОШАЧИЙ КОГОТОК. Для улучшения микроциркуляции назначались НЕЙРОСТРОНГ, СУПЕР ШИЛД. Учитывая йододефицитное состояние, в комплексной терапии использовали препараты ГРИН СТАР, ЛАМИНАРИН. Помимо использования биологически активных добавок для лечения и профилактики остеопороза в комплексе реабилитационных мероприятий, немаловажное значение имеет правильный рацион питания. В таблицах 3-6 представлено содержание наиболее важных микроэлементов, активно участвующих в процессах жизнедеятельности костной ткани.

Необходимо подчеркнуть, что молоко и цельномолочные продукты богаты фосфором и эффективно сбалансированы по кальцию. Отмечено, что из растительных продуктов фосфор всасывается хуже, чем из продуктов животного происхождения, соответственно 40 и 70%.

Таблица 3. Основные продукты питания – источник кальция

Таблица 4. Основные продукты питания – источник фосфора

Таблица 5. Основные продукты питания – источник магния

Необходимо отметить, что в молочных продуктах содержится легко усвояемая форма магния и что содержание цинка в воде до 40 мг/л безвредно для человека. Усвояемость цинка из растительных продуктов составляет 10%, из продуктов животного происхождения – 40%.

Таблица 6. Основные продукты питания – источник цинка

Усвояемость марганца – 37 (63%) от его содержания в рационе. В комплексном лечении и профилактике остеопороза у детей огромное значение имеет правильно выбранный двигательный режим и адекватно подобранный комплекс физических нагрузок. Следует помнить, что как недостаточная физическая нагрузка, так и избыточная отрицательно влияют на жизнедеятельность костной ткани и в целом на функцию опорно-двигательного аппарата.

Приводим данные о результатах исследования и комплексного лечения детей с ювенильным остеопорозом в г. Барнауле

Нами было проведено ретроспективное исследование частоты компрессионных переломов тел позвонков (КПТП) у детей, получивших повреждение позвоночника при неадекватном механизме травмы, при этом обнаружился достоверный рост частоты таких повреждений: в 1990 г. – 13,7%, в 1994 г. – 22,7%, в 1996 г. – 32,6%. Было обследовано 65 семей, в которых наблюдались 110 детей в возрасте от 4 до 13 лет с КПТП, возникновение которых было неадекватно внешним повреждающим факторам. Этим больным проводились исследования плотности костной ткани в области дистального мегаэпифиза лучевой кости с помощью метода ультразвуковой остеометрии (эхоостеометр ЭОМ-02), и было обнаружено достоверное снижение плотности костной ткани, причем в большей мере у детей в возрасте от 6 до 9 лет. Эти данные позволили констатировать у больных КПТП, получивших травму при неадекватном воздействии внешних факторов, ювенильный остеопороз (ЮОП). Изучение анамнеза у больных ЮОП выявило наличие переломов в прошлом, как у них самих, так и у их родственников. «Анамнестические» переломы отмечались у пробандов в 36% случаев, из них наиболее часто (81,8%) – в возрасте от 7 до 10 лет, у сибсов в возрасте 5-16 лет – в 62% случаев, у родственников I и II степени родства – в 64 и 92% случаев соответственно. Более чем у половины обследованных родственников присутствовала мочекаменная болезнь или дисметаболическая нефропатия. Проведенные клинико-генеалогические исследования позволили предположить семейный характер патологии и провести направленные генетические исследования. Сегрегационный (генетико-математический) анализ родословных показал контроль патологии с полным ее проявлением у гомозигот независимо от пола, вероятность проявления ее у гетерозигот составила 0,5. Проводимые в разные временные сроки (30 сут., 6 мес., 3 г. после травмы) биохимические исследования основных компонентов соединительной ткани в крови и моче у больных ЮОП выявили достоверно повышенный уровень концентрации оксипролина, гликозаминогликанов, активности костной фракции щелочной фосфатазы в сыворотке крови, повышенную экскрецию кальция в моче, что указывает на весьма стабильное нарушение процессов ремоделирования костной ткани с преобладанием процессов резорбции у больных ЮОП. Морфогистохимические и ультраструктурные исследования костной ткани показали, что процесс синтеза матрикса нарушен, на фоне поврежденных костных балок располагаются группы остеобластов без признаков формирования кости, синтез гликозаминогликанов и коллагенового белка нарушен, в цитоплазме остеобластов наблюдалась редукция комплекса Гольджи и эндоплазматической сети.

В течение последних двух лет нами наблюдались 812 больных КПТП с повреждениями от трех до пяти и более позвонков I-II степени компрессии, возникшими под влиянием неадекватного механического воздействия. Проведенное у них комплексное исследование позволило установить, что помимо повреждения позвоночника у 95% детей имелись нарушения со стороны других органов и систем организма в различных сочетаниях. Так, патология центральной нервной системы отмечалась у 76% больных, патология внутренних органов – у каждого второго ребенка, при этом наиболее часто – дискинезия желчных путей, патология мочевыделительной системы, гипоталамический синдром, хронические заболевания инфекционно-аллергического происхождения и др.

Всем больным КПТП проводилось восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж, полужесткий фиксирующий корсет, физиолечение). Группу сравнения составили 255 больных КПТП, которые не получали какого-то медикаментозного лечения. Биологически активную добавку КАЛЬЦИМАКС получали 322 ребенка. Спустя 4 месяца после начала приема препарата отмечались отсутствие болевого синдрома, улучшение психоэмоциональной и двигательной активности, нормализация фосфорно-кальциевого обмена (Р<0,05).

Другую группу составили 235 больных КПТП, которые наряду с КАЛЬЦИМАКСОМ принимали биологически активные добавки для коррекции патологии со стороны внутренних органов. При наличии патологии со стороны желудочно-кишечного тракта использовались ГАСТРОКАЛМ, КОМПЛЕКС ФЕРМЕНТОВ ПЛЮС, ХОЛЕГОН, ТОКСФАЙТЕР, ФИТОСОРБОВИТ, БИФИДОБАК, а также группы витаминов, таких как ДИСКАВЕРИ, БЕТАКАРОТИН, ВИТАМИН «Е», КОМПЛЕКС С ВИТАМИНОМ «С», ГРИН СТАР. В этой группе также отмечалась положительная динамика: отсутствие болевого синдрома, улучшение соматического здоровья, психоэмоциональной и двигательной активности, нормализация фосфорно-кальциевого обмена (рс< 0,05; р1 < 0,1).

Заключение

Частота заболеваний костно-мышечного аппарата возросла за последние 5 лет на 21%, в том числе среди детей – на 22%, среди подростков – на 47%. Одной из форм таких заболеваний считается остеопороз (ОП) – заболевание организма, для которого характерна низкая минеральная плотность кости, приводящая к повышенному риску переломов (Эрдес Ш., 2000). Наименее изученной формой остеопороза является ювенильный остеопороз.

В последние годы многими авторами остеопороз представляется комплексным заболеванием, определяемым как влиянием факторов окружающей среды (диета, физическая работа и др.), так и генетическими факторами, рассматриваемыми сейчас как наиболее важные детерминанты костной массы и определяющими риск остеопорозных переломов. Исследования минеральной плотности кости на близнецах и в семьях свидетельствовали, что 70-85% индивидуальных вариаций костной массы генетически детерминированы. Современные данные также указывают на го, что гены, регулирующие костную массу, недостаточно определены и не один или два гена оказывают влияние на состояние кости при остеопорозе, а, скорее, несколько генов, каждый со скромным влиянием на костную массу, хотя об этом пока имеется мало сведений (Gueguen К., 1995; Lander Е., Schork N., 1994; Risch N., Merikangas К., 1996). Для изучения генетического участия в остеопорозе некоторыми авторами предлагались следующие гены-кандидаты: рецептор витамина D – через этот рецептор витамин регулирует дифференцировку клеток кости, оборот кости и гомеостаз кальция; рецептор эстрогенов – регуляция оборота кости и рост скелета; трансформирующий фактор роста бета – присутствует в матриксе кости и обеспечивает связь между резорбцией кости и костеобразованием; интерлейкин-6 – регулирует дифференцировку остеокластов и медиирует некоторые влияния половых гормонов на кость; ген коллагена тип I – преобладает среди белков кости; коллагеноза – энзим, участвующий в резорбции костного матрикса (Arai. et al., 1997; Cooper G., Umbach D., 1996; Grant S. et al., 1996; Raiston S., 1997; Risch N., Merikangas K., 1996). При этом некоторые авторы отвечают, что применение полиморфных маркеров для других геновкандидатов, может быть, позволит выявить ответ на заместительную гормонотерапию, бифосфонаты и изменения образа жизни больных, имеющих недостаточную костную массу (Gelb В. et al., 1996, Graafmans W. et al., 1997). Исследования некоторых ферментов, участвующих в жизнедеятельности костной ткани, показали, что у людей с генным дефектом тканевой неспецифической щелочной фосфатазы возникают дефекты скелетной минерализации (Waymire К., 1995). Изучение реабсорбции кальция показало, что вход кальция через кальциевые каналы апикальной мембраны дистальных канальцев почек кодируется множеством генов (Yu А., 1994).

Таким образом, генетические исследования остеопороза перспективны и потенциально важны для выявления риска остеопорозных переломов. Если будет возможным идентифицировать полиморфизм, который предскажет низкую плотность кости или остеопорозные переломы, это может быть использовано как скрининговый инструмент для идентификации людей с таковым риском и назначения им профилактического лечения. Прогресс в изучении генетики может обусловить клиническое предсказание остеопорозных переломов; с получением новых данных о геноме человека будет доступен анализ большего числа геновкандидатов, системные скрининговые исследования которых могут оказаться более важными для понимания генетических основ остеопороза. Такие исследования, вероятно, покажут, что остеопороз не является отдельным заболеванием, а, скорее, отдельным генотипом, который возникает при врожденных вариациях нескольких генов, участвующих в регуляции роста и дифференцировки клеток кости и состава матрикса. Открытия молекулярной генетики и клеточной биологии революционизировали представления о базовых механизмах, определяющих регуляцию ремоделирования кости, показали важность генетических факторов в патогенезе остеопороза. Клинические исследования подтверждают имеющуюся связь полиморфизма ряда генов-кандидатов с костной массой (Ralston S.H., 1997).

Данные генетических исследований могут свидетельствовать о семейной предрасположенности остеопороза и его генетической природе, ранние проявления которого могут возникать в виде переломов уже в детском возрасте, и предоставляют возможность дальнейших исследований механизмов нарушения процессов ремоделирования костной ткани на уровне сигнальных молекул и рецепторного аппарата клеток. В свете этих представлений влияние внешних факторов на состояние костной ткани у людей, имеющих семейную предрасположенность к развитию остеопороза, приобретает большое значение. Активный образ жизни, адекватные физические нагрузки, правильный режим питания, применение биологически активных добавок с учетом сопутствующих заболеваний у людей с угрозой возникновения остеопороза могут оказать положительный эффект на костную ткань и функцию внутренних органов и предупредить возникновение переломов у лиц разных возрастных групп и, в том числе, у детей и подростков.