Гормонозаместительная терапия: между пользой и риском. Что изменилось в 2025 году?

Около 80% женщин испытывают симптомы менопаузы — от приливов и нарушений сна до сухости влагалища и перепадов настроения. Для многих из них заместительная гормональная терапия (ЗГТ) становится настоящим спасением, позволяя вернуть качество жизни. Однако десятилетиями вокруг ЗГТ сохранялась атмосфера страха, подогреваемая громкими заголовками о раке молочной железы, инсультах и деменции.

В 2025 году произошёл переломный момент: FDA отменило самое строгое предупреждение («чёрный ящик») для эстрогенсодержащих препаратов, назвав прежние опасения «машиной страха». Но означает ли это, что ЗГТ стала полностью безопасной? Современная доказательная медицина предлагает более взвешенный и персонализированный взгляд, где польза и риск оцениваются индивидуально.

В этой статье мы разберём реальные риски ЗГТ, опираясь на новейшие данные 2025 года, и обсудим роль БАДов как альтернативы или дополнения к гормональной терапии.

Золотой стандарт с оговорками: как работает ЗГТ и кто в ней нуждается

Менопауза наступает из-за того, что яичники начинают вырабатывать меньше эстрогенов — ключевых женских половых гормонов. На фоне этой гормональной перестройки и появляются неприятные симптомы, ухудшающие жизнь миллионов женщин.

Заместительная гормональная терапия — это метод лечения, восполняющий дефицит эстрогенов и, при необходимости, прогестерона. Существует два основных режима:

• Эстроген-прогестероновая терапия — назначается женщинам с сохранённой маткой. Прогестерон добавляется для защиты эндометрия от гиперплазии и рака.

• Изолированная эстрогеновая терапия — возможна только у женщин после удаления матки (гистерэктомии).

ЗГТ остаётся «золотым стандартом» для лечения вазомоторных симптомов менопаузы (приливов и ночной потливости) и генитоуринарного синдрома. Однако наибольшую пользу эта терапия приносит женщинам в возрасте до 60 лет и в пределах 10 лет после наступления менопаузы.

Главные страхи и реальные риски: что говорят исследования 2025 года

Рак молочной железы: самый обсуждаемый риск

Именно опасения, связанные с раком молочной железы, десятилетиями удерживали врачей и пациенток от назначения ЗГТ. И эти опасения не беспочвенны.

Добавление прогестагенов — это «меч о двух концах» (double-edged sword). С одной стороны, они защищают эндометрий. С другой — их применение сопровождается значительным повышением риска рака молочной железы. Наиболее безопасными в этом отношении считаются дидрогестерон, микронизированный прогестерон и левоноргестрелсодержащая внутриматочная система.

Мета-анализ 2025 года, охвативший мировые эпидемиологические данные, показал, что все типы системной МГТ, за исключением вагинальных эстрогенов, связаны с повышенным риском рака молочной железы, который растёт с увеличением продолжительности использования. При этом риск выше для комбинированной терапии (эстроген + прогестаген), чем для монотерапии эстрогенами.

Важный нюанс: у женщин, использующих только эстрогеновую терапию после гистерэктомии, влияние на риск рака молочной железы варьирует от нейтрального до благоприятного.

Сердечно-сосудистые риски: вопрос времени и возраста

Зависимость сердечно-сосудистого риска от ЗГТ сложна и неоднозначна. Ключевую роль играют возраст и время начала терапии.

Исследование 2025 года с участием почти 30 тысяч женщин показало, что:

• Обе схемы терапии (эстроген и комбинированная) оказывали нейтральное влияние на сердечно-сосудистые заболевания у женщин с умеренными или тяжёлыми вазомоторными симптомами в возрасте 50–59 лет.

• У женщин 60–69 лет также не было выявлено отрицательного влияния.

• Однако в возрасте 70 лет и старше терапия конъюгированным эстрогеном повышала риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний почти в 2 раза, а комбинированная терапия — более чем в 3 раза.

Эти данные подтверждают современную концепцию «окна терапевтических возможностей»: начинать ЗГТ имеет смысл в ранней постменопаузе, когда сердечно-сосудистые риски минимальны, а польза максимальна.

Венозные тромбоэмболии: удар по венам

Прогестагены удваивают риск глубокого венозного тромбоза. Кроме того, пероральные режимы (особенно с использованием конъюгированных эстрогенов) ассоциируются с более высоким риском венозной тромбоэмболии и инсульта по сравнению с трансдермальным 17β-эстрадиолом.

Деменция: страхи развеяны

Ранее существовали предупреждения о возможном повышении риска деменции на фоне ЗГТ. Однако в 2025 году FDA исключило эти предупреждения для всех препаратов ЗГТ, признав, что они основывались на устаревших исследованиях и могли вводить женщин в заблуждение.

Современные данные свидетельствуют о нейтральном влиянии прогестагенов в комбинации с эстрогенами на риск болезни Альцгеймера, при этом риск сосудистой деменции даже снижается.

Рак эндометрия: защита работает

Предупреждение о повышенном риске рака эндометрия сохраняется только для препаратов, содержащих эстрогены без прогестерона. При правильном назначении комбинированной терапии этот риск эффективно нивелируется.

Революция 2025 года: FDA отменяет предупреждение «чёрного ящика»

Более 20 лет FDA размещало на упаковках эстрогенсодержащих препаратов самую строгую меру предупреждения («чёрный ящик»), указывая на серьёзные риски. В 2025 году агентство отменило это предупреждение.

Комиссар FDA Марти Макари заявил на пресс-конференции: «После 23 лет догматизма агентство объявляет, что мы остановим машину страха, которая отвращает женщин от этого жизненно важного лечения».

FDA также отменило рекомендацию о назначении гормонов в «минимально эффективных дозах и на кратчайший срок», поскольку этот подход мог мешать эффективному лечению выраженных симптомов менопаузы.

Безопасные островки: локальная ЗГТ

Ключевое различие, которое подчёркивают все современные рекомендации: локальная ЗГТ (кремы, гели, свечи) — это не то же самое, что системная.

Предупреждения о возможных сердечно-сосудистых осложнениях и риске рака молочной железы остаются в силе только для системных форм ЗГТ, действующих на весь организм. Для локальных препаратов эти ограничения сняты, поскольку их влияние на организм минимально.

Локальная терапия остаётся методом выбора для лечения генитоуринарного синдрома менопаузы — сухости, жжения, боли при половом акте и учащённого мочеиспускания.

Альтернативы ЗГТ и роль БАДов: что работает, а что — нет?

Не все женщины могут или хотят принимать гормональную терапию. Противопоказания включают рак молочной железы в анамнезе, выявленный высокий риск тромбозов и некоторые другие состояния. В этих случаях на первый план выходят альтернативные методы, включая БАДы.

Фитоэстрогены (изофлавоны сои, красный клевер)

Это наиболее изученная группа. Изофлавоны сои облегчают приливы, помогают поддерживать артериальное давление в норме и увеличивают плотность костей.

В 2024 году изофлавоны сои вошли в проект новых российских клинических рекомендаций по менопаузе. Комбинация изофлавонов сои с бета-аланином и витаминами позволяет добиться быстрого уменьшения частоты и выраженности приливов у женщин с лёгким и среднетяжёлым течением менопаузы.

Однако важно понимать: ни один фитопрепарат не может полноценно заменить гормоны. Их эффективность ниже, и они помогают далеко не всем.

Витамин D и кальций

В период менопаузы резко возрастает риск остеопороза. Витамин D и кальций — обязательная поддержка для сохранения костной ткани.

Магний

Магний помогает улучшить сон, успокаивает нервную систему и также участвует в поддержании здоровья костей.

⚠️ Что не работает или требует осторожности

• Высокие дозы антиоксидантов — их эффективность при симптомах менопаузы не доказана.

• Растительные адаптогены без доказательной базы — многие из них либо бесполезны, либо обладают непредсказуемым эстрогеноподобным действием.

• Неконтролируемый приём БАДов без консультации с врачом — особенно опасно при наличии гормонозависимых заболеваний в анамнезе.

Персонализация — главный тренд 2025 года

Современный подход к ЗГТ — это не «назначать всем» и не «запрещать всем». Это персонализированная стратегия, учитывающая:

• Возраст и время после наступления менопаузы

• Наличие матки (определяет необходимость прогестагенов)

• Индивидуальные факторы риска (тромбозы, рак молочной железы в семье, сердечно-сосудистые заболевания)

• Выраженность симптомов и их влияние на качество жизни

Клинические рекомендации 2025 года подчёркивают необходимость переоценки баланса риска и пользы МГТ не реже одного раза в год. МГТ следует соответствующим образом индивидуализировать, используя минимальную эффективную дозу.

Заключение

Гормонозаместительная терапия пережила эру неоправданного страха и возвращается в клиническую практику с новыми, более взвешенными рекомендациями. Да, риски существуют — особенно в отношении рака молочной железы при длительном применении комбинированной терапии и венозных тромбоэмболий. Но они не являются абсолютными и могут быть минимизированы за счёт правильного выбора режима, дозы, пути введения и строгого учёта индивидуальных факторов.

Для женщин, которые не могут или не хотят принимать гормоны, существуют альтернативы — прежде всего фитоэстрогены и витаминно-минеральные комплексы. Однако их эффективность ниже, и они не являются полноценной заменой ЗГТ.

Главный вывод 2025 года: страх перед ЗГТ часто бывает преувеличен, а её польза — недооценена. Современная доказательная медицина призывает к диалогу, а не к запретам. Решение о начале ЗГТ должно приниматься совместно с врачом, на основе полной информации о рисках и пользе, с учётом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентки.