Ювенильный остеопороз. Классификация. Методы и способы лечения. Часть 2

Продолжение (см.Часть 1)

Классификация остеопороза

Наиболее распространенной является классификация ОП по этиопатогенетическому типу, в основу которой положено разделение ОП на первичный и вторичный, развившийся на почве эндокринных заболеваний (болезнь Иценко-Кушинга, гипогонадизм), приема стероидов, заболеваний костного мозга, а также алиментарного происхождения, подразумевая под этим не только недостаточное потребление кальция с пищей, но и всю патологию желудочно-кишечного тракта (состояние после резекции желудка, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени). К вторичным относят также медикаментозный (прием антиконвульсивных препаратов и глюкокортикоидов) и иммобилизационный остеопороз.

Классификация остеопороза (по этиопатогенетическому принципу)

1. Первичный остеопороз
   1. Постменопаузальный
   2. Сенильный
   3. Ювенильный
   4. Идиопатический
2. Вторичные остеопорозы
   1. Заболевания эндокринной системы
      1. Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдроме Иценко-Кушинга)
      2. Тиреотоксикоз
      3. Гипогонадизм
      4. Гиперпаратиреоз
      5. Сахарный диабет (инсулинозависимый)
      6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность
   2. Ревматические заболевания
      1. Ревматический артрит
      2. Системная красная волчанка
   3. Заболевания органов пищеварения
      1. Резецированный желудок
      2. Мальабсорбция
      3. Хронические заболевания печени
   4. Заболевания почек
      1. Хроническая почечная недостаточность
      2. Почечный канальцевый ацидоз
   5. Заболевания крови
      1. Миеломная болезнь
      2. Талласемия
      3. Системный мастоцитоз
      4. Лейкозы и лимфомы
   6. Другие заболевания и состояния
      1. Иммобилизация
      2. Овариоэктомия
      3. Хронические обструктивные заболевания легких
      4. Алкоголизм
      5. Нервная анорексия
      6. Нарушения питания
      7. Трансплантация органов
   7. Генетические нарушения
      1. Несовершенный остеогенез
      2. Синдром Марфана
      3. Синдром Эллерса-Данлоса
      4. Гомоцистинурия и лизинурия
   8. Медикаменты
      1. Кортикостероиды
      2. Антиконвульсанты
      3. Иммунодепрессанты
      4. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
      5. Алюминийсодержащие антациды

Однако не все разделяют точку зрения о целесообразности выделения первичного и вторичного остеопороза, так как полагают, что едва ли можно считать ту или иную известную причину ответственной за развитие патологии. Более того, при первичном ОП нередко выявляется совокупность причин, которые в отдельности могут вызвать развитие так называемого «вторичного» остеопороза.

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают а) активную и б) неактивную формы остеопороза. И, наконец, в последние годы на основании данных гистоморфометрии стали выделять: а) трабекулярную; б) кортикальную; в) смешанную формы остеопороза.

Клиническая характеристика ювенильного остеопороза и принципы диагностики

Клинические проявления

Одним из первых клинических симптомов ОП у детей может быть изменение осанки (сутулая спина, кифотическая осанка). Нередки жалобы больных на чувство усталости, необходимость многократного отдыха в течение дня. Частым клиническим симптомом ОП является боль в спине, пояснично-крестцовой или крестцовой области. Выраженность болевого синдрома может быть различной не только у разных больных, но и у одного и того же больного в разные промежутки времени. Усиление боли может отмечаться после физической нагрузки, причем даже незначительной. Особенностью боли при ОП является то, что прием нестероидных противовоспалительных средств не купируют ее. В ряде случаев возможно чередование периодов обострения и ремиссии, когда болевой синдром становится менее выраженным. Однако за ремиссией при ОП, когда не проводится лечение, неизбежно следует обострение. При ювенильной форме ОП возможно появление и таких симптомов, как боль в суставах и отечность стоп.

Перелом лучевой кости в типичном месте, компрессионный перелом тел позвонков, нарушение осанки чаще всего не воспринимаются пациентами как симптомы болезни. У больных с ОП возможно длительное течение заболевания без клинических проявлений, вплоть до возникновения «бессимптомных» переломов тел позвонков.

Рентгенологические изменения при остеопорозе

Общими рентгенологическими симптомами для всех форм ОП являются: снижение плотности тени исследуемых отделов скелета, что обозначается термином «остеопения», исчезает трабекулярный рисунок костей, усиливается склероз замыкательных пластинок тел позвонков, появляются их «вдавленные» переломы. В телах позвонков, кроме того, наблюдается частичное или полное исчезновение поперечной и усиление на этом фоне вертикальной исчерченности. Для ОП характерна деформация тел позвонков клиновидной формы и по типу «рыбьих». Диагностика ОП, по данным рентгенографии, до появления переломов затрудняется тем, что вышеописанные изменения появляются только при потере 30-40% содержания минералов. Это обстоятельство снижает диагностическую ценность метода. Более информативными в данной ситуации оказываются методы неинвазивной количественной оценки массы кости.

Неинвазивная количественная оценка массы кости

Компьютерная томография (КТ) дает более полное представление о массе трабекулярной кости. Использование КТ позволяет с большей точностью прогнозировать риск возникновения переломов. Недостатком КТ является воздействие большой дозы радиации по сравнению с двуфотонной рентгеновской денситометрией. На точность результатов этого метода исследования, так же как и при рентгеновской денситометрии, оказывают влияние наличие сколиотической деформации, компрессионные переломы тел позвонков и склеротические изменения окружающих мягких тканей.

Ультразвуковая костная денситометрия оценивает, главным образом, массу губчатой кости. Способность метода оценивать риск возникновения перелома дискутируется. Однако считается, что исследование плотности костной ткани, к примеру, в области дистального радиуса, является репрезентативным для всего остального скелета. Преимуществом метода являются отсутствие лучевой нагрузки и возможность частого использования его.

Двуфотонная абсорбциометрия и двуфотонная рентгеновская денситометрия проводятся высокоэффективными приборами, позволяющими диагностировать потерю костной массы с точностью до 2-6% в разных участках скелета. Костная масса оценивается по содержанию минералов на единицу площади кости (г/см), а также в процентах к нормативным показателям лиц соответствующего пола и возраста и в процентном отношении к пиковой костной массе соответствующего пола. Для прогноза риска возникновения переломов при ОП наиболее информативной при этом методе является оценка массы кости в телах поясничных позвонков и шейке бедра.

Инвазивная количественная оценка массы кости

Несмотря на прогресс неинвазивных методов исследования, в ряде случаев оценка массы кости или диагноз ОП возможны только при гистоморфометрическом исследовании биопсийного материала. По мнению некоторых исследователей, у лиц среднего возраста в случае рентгенологически выявляемой остеопении гистоморфометрическая оценка биоптата является обязательной. Метод дает возможность не только оценить массу кости, но и получить сведения о процессах резорбции и костеобразования.

Крыло подвздошной кости является общепринятым участком скелета для получения биопсийного материала, что обусловлено анатомической доступностью и возможностью проведения повторных биопсий. Исключение весовой и двигательной нагрузки на крыло подвздошной кости позволяет оценить нарушение метаболизма костной ткани вне связи с их воздействием. Как показала сравнительная оценка гистоморфометрии биопсийного материала, выявленные на этом участке нарушения отражают изменения, происходящие в других отделах скелета, в частности в позвоночнике.

Биохимические исследования

На сегодняшний день информативными и достаточно доступными маркерами костеобразования считаются активность щелочной фосфатазы и ее костного изофермента. Наилучшим показателем признают остеокальцин. Среди маркеров костной резорбции «золотым стандартом» в настоящее время является исследование в моче пиридинолина или деоксипиридинолина. Достаточно высока информативность тартрат-резистентной кислой фосфатазы в крови и экскреция оксипролина с мочой натощак по отношению к концентрации креатинина в той же порции. Имеет большое значение определение в крови концентрации кальция и фосфора, в моче – экскреции кальция и фосфора. Однако величина и содержание перечисленных выше показателей может варьировать и находиться в различных соотношениях в зависимости от формы ОП, его активности и длительности заболевания.

При ОП возможно нормальное содержание кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Однако имеются многочисленные сообщения о возможности гипокальциемии (до 39% случаев), гиперкальциемии, снижении уровня щелочной фосфатазы у 1/3 больных. Наряду с нормальным или сниженным уровнями, возможно и увеличение щелочной фосфатазы, что может отражать наличие свежего перелома костей скелета. Что касается выделения кальция с мочой, то наряду с нормальной экскрецией возможна транзиторная гиперкальциурия. Противоречивы мнения и относительно выделения с мочой оксипролина. Наряду с нормальным или низким уровнем, некоторые авторы отмечали у больных ОП увеличение его выделения. Кратковременное повышение уровня оксипролина, по всей видимости, происходит на фоне новых переломов, которые являются стрессовой реакцией, способной временно увеличивать выброс ПТГ, активизируя тем самым процесс резорбции. Но подобное возможно только в том случае, когда система ПТГ еще способна адекватно реагировать. Истощение резервных возможностей кальцийрегулирующей гормональной системы, хорошо выявляемое при нагрузке лактатом кальция, является причиной того, что у больных ОП с длительным анамнезом болезни при новых переломах не происходит увеличенного выброса оксипролина. Увеличение фосфора в крови, наблюдаемое в некоторых случаях у больных, может быть следствием его избыточного потребления с пищей, либо связано с сопутствующей патологией почек.

Методы и способы лечения остеопороза

Лечение остеопороза является сложной проблемой, так как заболевание имеет многофакторную природу, протекает со спонтанными периодами ремиссий и обострений, поздно диагностируется, требует активного участия больного в лечебном процессе и его терпения. Ребенок уходит во взрослую жизнь уже с дефицитом костной массы и сниженной минерализацией костной ткани. Результаты лечения могут проявляться лишь спустя длительный период времени.

Целью лечения остеопороза являются:

1. Достижение должной возрастной костной массы, замедление или прекращение ее потери.
2. Предотвращение возникновения переломов костей.
3. Нормализация процессов ремоделирования.
4. Уменьшение или исчезновение болей в костях..
5. Улучшение состояния больного и расширение его двигательной активности.
6. Восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни.

Необходимо отметить три основных принципа лечения ОП.

1. Этиологический – лечение основного заболевания при вторичном ОП, либо отмена или коррекция ятрогенных в отношении ОП препаратов. К сожалению, этиологический принцип не всегда может быть радикальным.

2. Патогенетический – основной принцип лечения ОП различными группами препаратов, направленных на подавление костной резорбции, на стимуляцию костного формирования, либо на нормализацию обоих механизмов ремоделирования, а также на нормализацию минерального гомеостаза. Медикаменты должны подбираться в зависимости от формы ОП, особенностей нарушения гомеостаза кальция и метаболизма кости как в виде монотерапии, так и для комбинированного лечения.

3. Симптоматическая терапия включает в себя применение диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, белку и животным жирам (в последние годы отмечается превышение в суточном рационе животных жиров и углеводов (В.А. Колтун, 2000); обезболивающих средств и миорелаксантов в периоды обострений; дозированных физических нагрузок и ЛФК; использование протезов, корсетов и оперативное лечение переломов различных костей.

Патогенетическая терапия остеопороза

В настоящее время нет идеального препарата для лечения ОП, который отвечал бы всем требованиям успешной терапии и делал обратимыми значительные потери костной массы настолько, чтобы предупреждать во всех случаях переломы костей. Однако в терапии ОП могут быть полезны как препараты, подавляющие костную резорбцию, так и стимулирующие костеобразование и действующие преимущественно только на костную ткань и не остающиеся длительное время в этой ткани.

Препараты для лечения ОП условно разделяют на три группы:

1. с преимущественным угнетением костной резорбции (кальцитонины, эстрогены);
2. с преимущественным стимулирующим действием на костеобразование (соли фтора, СТТ, паратиреоидный гормон, анаболические стероиды);
3. с многоплановым действием (активные метаболиты витамина D, оссеингидроксиапатитный комплекс, иприфлавон-остеохин).

Соли кальция самостоятельного значения в терапии ОП не имеют, но они обязательно применяются в комплексе с другими лечебными средствами, а также для профилактики в группах риска развития ОП.

Препараты для лечения ОП могут применяться как в виде монотерапии для непрерывного или курсового лечения, так и в различных сочетаниях для комбинированной терапии. Для комбинированного лечения подбираются препараты с разным механизмом действия, они назначаются либо одновременно, либо последовательно. Выбор лекарственных средств должен осуществляться индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от формы ОП, тяжести клинического течения, особенностей нарушений обмена и показателей костного метаболизма. Критериями эффективности лечения служат: улучшение клинического состояния больного, расширение объема двигательной активности, отсутствие отрицательной динамики, прирост плотности костной ткани по данным денситометрии (более 1% в год), нормализация биохимических параметров.

Хирургическое лечение

Необходимость в хирургическом лечении чаще всего возникает при переломах шейки и диафиза бедренной кости. Однако снижение интенсивности ремоделирования и удлинение сроков восстановления микропереломов трабекул, характерные для ОП, создают неблагоприятные условия для оперативного лечения. Как следует из опыта клинических наблюдений (С.С. Родионова, ЦИТО), у больных ОП любая металлическая конструкция, используемая для остеосинтеза, контактирует с костной тканью, у которой замедленная способность к воспроизводству сочетается с низкой механической плотностью. Последнее обстоятельство нередко становится причиной повторного перелома кости, замедленной консолидации и несращения. Анализ результатов лечения показал, что операции на костях при ОП без предшествующей лекарственной терапии обречены на неудачу. Препараты, способные оказывать положительное влияние на ремоделирование кости, необходимо принимать и в послеоперационный период.